<서식 4>

등교 중지 확인서
학부모 확인서
성명		학년반	( )학년 ( )반 ( )번
등교 중지 사유 (해당란에 0표)	발열 (37.5℃이상)	( )	호흡기 증상	( )	기저 질환자 (의사 소견서)	( )
코로나19 확진자 (가족이나 접촉자)	( )	코로나19 격리자 (가족이나 접촉자)	( )	기타	( )
등교 중지 시작일	2021년	월	일부터
등교 중지 종료일	2021년	월	일부터	( )일간
위 기간 동안 가정에서 자율 보호와 요양(치료)하였음을 확인합니다.
제출 증빙서류	병원 진단서	( )	의사소견서	( )	진료 확인서	( )
※ 증빙서류 미제출 사유 :
2021년 월 일
		보호자 성명:	(인)
정교초등학교장 귀하
학교장 확인서
위의 내용과 같이 학부모님의 확인서를 근거로 하여
등교 중지 시작일	2021년	월	일부터
등교 중지 종료일	2021년	월	일부터	( )일간
위 기간 동안 가정에서 자율 보호와 요양(치료)하였음이 확인되어 출석으로 인정함.
	( )학년 ( )반	담임:	(인)
2021년 월 일
정교초등학교장
※ 감염병 확산으로 병원 진료가 어렵거나 확인서 제출이 어려운 경우 담임교사나 보건교사의 확인(증상확인)하에 확인서로 대신 가능함.

<서식 5>

가정내 건강관리 기록지

학년/반	학생 성명		보호자 성명			보호자 연락처
본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력	여행자		여행일자			여행 국가
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃)
해열제 복용 여부
호흡기 증상1)
그 외 기타 증상2)
보호자 확인
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃)
해열제 복용 여부
호흡기 증상1)
그 외 기타 증상2)
보호자 확인

1) 기침, 호흡곤란, 인후통, 콧물, 폐렴 등

2) 설사, 메스꺼움, 두통, 오한, 후각‧미각소실, 근육통 등

위 학생은 코로나19 의심증상으로   월    일 ~   월    일 까지

등교 중지하였으나 이와 같이 증상이 호전되어 등교하고자 합니다.

년    월    일

보호자:              (서명)